Espóndiloartropatía indiferenciada en un paciente con sindrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida) / Undifferentiated spondyloarthropathy in a patient with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)

Se comenta el caso clínico de un enfermo en quien una espóndiloartropatía indiferenciada fue la manifestación reveladora de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La sospecha clínica de infección retroviral fue confirmada por estudio serológico. Historicamente el sindrome de Reiter (SR) fue la primera artropatía reportada como asociada a la infección por el VIH y tanto esta entidad como la artritis psoriásica (AP) son más frecuentes en esa población. En el infectado por el VIH ambas entidades suelen tener algunas particularidades: mayor severidad, evolución más prolongada, posible resistencia a los antiinflamatorios habituales, frecuencia relativa de artritis reactiva (AR) en personas HLA-B27 negativas. Debe sospecharse la infección retroviral especialmente cuando el cuadro clínico es atípico, severo o de rápida progresión, la psoriasis es extensa o adquiere formas clínicas poco habituales, hay falta de respuesta al tratamiento convencional, se acompaña de otras afecciones que pueden vincularse a la infección por ese virus o el paciente tiene conductas de riesgo para adquirirlo. Conocer si el enfermo está infectado por el VIH es importante en el momento de decidir el tratamiento. En esta situación los planes terapéuticos están dictados por la severidad de las lesiones cutáneas y musculoesqueléticas y el estado del sistema inmune. Los efectos secundarios y las interacciones medicamentosas pueden limitar las opciones terapéuticas, especialmente el uso de las drogas inmunodepresoras

Uso razonado de los antibioticos / Rational use of antibiotics

En los últimos años ha aumentado enormemente el arsenal terapéutico, por lo que el número de antibióticos disponible es cada vez mayor. Si bien esto resulta beneficioso para el enfermo, el médico puede tener dificultades en el momento de realizar la selección del agente a administrar. Para que el antibiótico prescrito sea el más adecuado para cada situación es necesario que éste tenga en cuenta los datos relacionados con el trípode constituido por: paciente, enfermedad y droga. Con la finalidad de lograr que los antibióticos se apliquen siguiendo directivas lógicas se consideró la necesidad de elaborar bases de "uso razonado de antibióticos", buscando mejorar la relación eficacia-comodidad-beneficio, con el mínimo de toxicidad-desarrollo de resistencias-costo. Para decidir la administración de antibióticos primero hay que contar con la convicción de que se está frente a una patología infecciosa bacteriana que tiene indicación de antibióticos. Siempre hay que tener presente que no toda fiebre es de causa infecciosa, ni que toda infección requiere de antibióticos para curar. Si bien un tratamiento empírico suele iniciarse antes de tener la confirmación etiológica de la enfermedad infecciosa, es esencial que antes de emprenderlo se recojan las muestras necesarias que conduzcan a un diagnóstico etiológico. Ello permite adaptar el tratamiento una vez conocido el agente causal, su sensibilidad y la evolución clínica del caso. Los planes antibióticos se deben seleccionar en forma individualizada para cada enfermo, considerando parámetros relacionados con: la condición del paciente y sus características, la enfermedad y su localización, el agente causal (o los agentes sospechados), la sensibilidad de los mismos a los antibióticos o su patrón en cada medio, las características de la droga en cuanto a espectro, farmacodinamia, farmacocinética, efectos tóxicos e intolerancias. Aunque varios planes terapéuticos pueden ser eficaces para una misma enfermedad infecciosa, se aconseja el que resulte más eficaz para ese caso, retarde la aparición de cepas resistentes que limite el uso posterior de la droga, sea de aplicación más cómoda, provoque menos efectos tóxicos e intolerancias y sea de menos costo económico

Toxoplasmosis encefálica en Sida / Encephalic toxoplasmosis in AIDS

La encefalitis toxoplásmica es la complicación oportunista del SNC que con mayor frecuencia ocasiona manifestaciones neurológicas focales en personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Desde 1986, cuando se diagnosticó el primer caso de toxoplasmosis encefálica en el sindrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida) en nuestro país, hasta enero de 1997, en la Clínica y Servicio de Enfermedades Infecciosas (CEI-SEIC) se han observado 40 casos de esta enfermedad. La inaccesibilidad a ciertas técnicas diagnosticas y la imposibilidad de realizar autopsias en nuestro medio, hacen que esta complicación esté seguramente subdiagnosticada. La encefalitis toxoplásmica es sospechada por el cuadro clinico-tomográfico y reafirmada por la respuesta favorable al tratamiento. En 1 caso se tuvo la confirmación del diagnóstico por cultivo del germen que fue aislado del LCR. La mayoría de los enfermos tuvieron fiebre y manifestaciones neurológicas focales. Ante la sospecha clínica se realizó tomografía axial computada (TAC) de cráneo, la que se hizo en forma urgente, con la finalidad de iniciar precozmente el tratamiento específico y mejorar el pronóstico. Todos los casos presentaron lesiones características. En 1 sin lesiones tomográficas focales se hizo diagnóstico de encefalitis toxoplásmica difusa. En 27, a los que se les practicó estudio serológico de anticuerpos lgG específicos antitoxoplasma los resultados fueron positivos con títulos variables. En 20 enfermos en quienes se realizó estudio de subpoblaciones linfocitarias todos tenían un estado severo de inmunodepresión. En un alto porcentaje de casos se comprobaron otras infecciones oportunistas concomitantes. Con la sospecha diagnóstica se inició el tratamiento específico. Se observaron reacciones adversas a las drogas en 6 casos. Finalizado el período de tratamiento de la enfermedad activa, se continuó con terapia supresiva, observándose recaídas en 6 enfermos que lo habían discontinuado. Para prevenir esta grave complicación que compromete la vida del enfermo está indicado realizar quimioprofilaxis especialmente en aquellos con serología positiva para toxoplasmosis cuando su estado de inmunodepresión es grave, mientras que no es considerada prioritaria en los seronegativos para toxoplasma, en quienes la frecuencia de neurotoxoplasmosis es escasa

Toxoplasmosis encefálica en Sida / Encephalic toxoplasmosis in acquired immunodeficiency syndrome

La toxoplasmosis encefálica es la más frecuente de las infecciones oportunistas del SNC en el SIDA. Se presentan dos casos de esta afección estudiados en la Clínica Médica "2" de la Facultad de Medicina. Hospital Pasteur. Montevideo. Se destaca la sintomatología inespecífica y focal que orientan al diagnóstico de compromiso del SNC, y principalmente el aspecto tomográfico de las lesiones sugestivas de toxoplasmosis. Cuando se ignora la enfermedad de fondo, como sucedió en ambos casos, el planteo de un SIDA como base patogénica de la inmunosupresión es prioritario para avanzar en el diagnóstico. A falta de una prueba etiológica segura, es adecuado orientarse por la respuesta a la terapéutica específica para la confirmación diagnóstica.

Tuberculosis e infección VIH en Uruguay / Tuberculosis and HIV infection in Uruguay

Se realiza la revisión de 57 historias de pacientes infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que desarrollaron tuberculosis (TBC) en Uruguay (62 por ciento de la casuística nacional); analizando la presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y evolución. Se destaca el predominio de las lesiones pulmonares (82 por ciento) pero con frecuente participación ganglionar de territorios superficiales y profundos. Por existir dificultades en la confirmación etiológica con los métodos habituales (33 por ciento), debió recurrirse a técnicas invasivas para mejorar los resultados. La respuesta terapéutica fue buena, con una sobrevida de 14 meses entre los que completaron el tratamiento, vinculándose la muerte a otras complicaciones. La mayor facilidad con que los infectados VIH desarrollan la enfermedad TBC y su contagiosidad (39 por ciento bacilíferos) puede poner en riesgo la campaña de control de la enfermedad en la población y en especial en los trabajadores de salud, constatándose 61 por ciento de reacciones hiperérgicas a PPD en el personal que tiene contacto con estos pacientes. Se analiza la bibliografía internacional sobre el tema